Di Pietro, A.G. Blasetti
U.O.C. Anestesia e Rianimazione P.O. SS Filippo e Nicola ASL1 Abruzzo
Introduzione
Con il termine di ipocorticosurrenalismo primitivo o Morbo di Addison si intende l’insieme delle condizioni caratterizzate da una ridotta e/o insufficiente funzione della corticale del surrene, conseguenza di un processo distruttivo della ghiandola stessa con alterazione nella produzione di ormoni glucocorticoidi, mineralcorticoidi ed androgeni; ha un’incidenza di 3-4 casi per milione per anno con una prevalenza di circa 40-60 casi per milione (1-6).
Da un punto di vista eziologico la forma attualmente più diffusa è di tipo autoimmune caratterizzata cioè dalla presenza in circolo di anticorpi anti surrene, tale forma può essere associata ad altre alterazioni endocrine quali la tiroidite autoimmune ed il diabete mellito, rientrando quindi nel contesto di una Sindrome poliendocrina autoimmune; più rare sono diventate le forme tubercolari, l’adrenoleucodistrofia, forme metastatiche, infiltrative ed emorragiche (1).
La presentazione clinica del morbo di Addison è caratterizzata da una serie di sintomi che spesso si manifestano in modo subdolo e remittente quali: malessere generale, affaticamento, anoressia , depressione del tono dell’umore e perdita di peso associati frequentemente a nausea, vomito e dolori addominali; da un punto di vista emodinamico il sintomo principale è l’ipotensione arteriosa ed a livello cutaneo dalla comparsa di un’ iperpigmentazione bronzina (7-10).
Nei casi in cui la malattia non viene diagnosticata si può arrivare, in particolari condizioni di stress psico-fisico ( infezioni, traumi, interventi chirurgici ecc.) ad una vera e propria crisi addisoniana, che rappresenta un’ emergenza medica spesso fatale (1-6).
Gli esami ematochimici evidenziano una iponatremia ed iperkaliemia associati spesso, soprattutto nella fase tardiva, a ipercalcemia, ipocloremia ed ipoglicemia; la diagnosi di certezza richiede il dosaggio sierico degli ormoni che evidenzia elevati livelli di ACTH associati a bassi livelli di cortisolo ed aldosterone (7-10).
Nelle forme autoimmuni è dimostrata la presenza di anticorpi anti-corteccia surrenalica (ACA) e/o anti-21-idrossilasi (21-OHAbs) associate spesso ad alterazioni significative del volume ghiandolari all’ esame TC o RMN.
Il cardine terapeutico del Morbo di Addison si basa sul trattamento ormonale sostitutivo con idrocortisone alla dose di 20-30mg/die o cortone acetato alla dose di 25-37.5 mg/die diviso in 2 o 3 somministrazioni, eventualmente associato a fludrocortisone alla dose di 0,005-0,15 mg die in singola somministrazione (1-6).
Da un punto di vista prognostico la mortalità dei pazienti addisonisni risulta doppia rispetto alla popolazione di controllo, le cause di morte sono da riferirsi all’insorgenza di crisi addisoniane o a complicanze cardiache e metaboliche (10).
Caso clinico
A.S. Donna di 47 anni, razza caucasica, viene ricoverata nel DEA del PO di Avezzano con codice rosso.
I dati anamnestici rivelano: anemica microcitica cronica, ipertensione arteriosa ortostatica, cervicalgia, tiroidectomia 10 anni prima e parto cesario a termine per insorgenza di diabete gestazionale.
Dopo il parto da circa due mesi segue spontaneamente una dieta ipocalorica non equilibrata.
Negli ultimi 3 giorni i familiari riferiscono una marcata astenia, comparsa di mialgie diffuse, diarrea acquosa e perdita di coscienza prima della chiamata al 118.
All’esame clinico la paziente è soporosa, scarsamente contattabile, presenta una colorazione olivastra della cute , la pressione arteriosa incruenta non è rivelabile.
Subentra un arresto cardiaco, si procede quindi a Rianimazione cardio polmonare, intubazione oro tracheale con ripresa dell’attività cardiaca dopo 30 minuti; la pressione arteriosa è di 70/40 mmHg pertanto inizia infusione di soluzioni colloidi e cristalloidi quindi infusione di farmaci inotropi.
L ‘ emogassanalisi arteriosa evidenzia un pH di 6,9, BE -25, Hco3 6.6, Na 125 mEq/l,
K 5.6 mEq/l.
All’ esame ecocardiografico appare una disfunzione importante dell’attività contrattile nonché un versamento pericardico, viene praticata quindi una pericardiocentesi (200 ml di liquido siero ematico) e successivamente viene eseguita un esame tc total Body senza e con somministrazione di mezzo di contrasto.
L’esame tomografico mostra: a livello polmonare un ispessimento dei setti interlobulari, aree di consolidamento parenchimale e modesto versamento pleurico bilaterale; a livello addominale una milza marcatamente ridotta, aspetto ipodenso delle surrenali in fase arteriosa, falda di versamento in sede periepatica, peri colecistica e nello scavo pelvico.
La paziente viene trasferita in UO di Terapia Intensiva dove si procede a ventilazione meccanica controllata, e monitoraggio avanzato dei parametri vitali mediante il posizionamento di catetere venoso centrale, catetere arterioso e catetere di Swan Ganz.
Gli esami ematochimici evidenziano: Leucociti 9.2*10³/ul, eritrociti 2.9*10↑6, Pt 24%,6 INR 3,2, PTT 64 sec, AT3 10%, glicemia 26 mg/dl, creatinina 3.45mg/dl, procalcitonina 3ng/ml, acido lattico 13.1 millimoli/l; il cateterismo arterioso polmonare mostra un indice cardiaco nei limiti, basse resistenze periferiche nonché un aumento del VO2 e del O2 ER, il circolo è sostenuto mediante infusione di dobutamina al dosaggio di 10 microgrammi/kg/minuto e noradrenalina al dosaggio di 0,5 mircogrammi/kg/minuto.
La paziente esegue Videat del chirurgo generale e ginecologico i quali pongono indicazione ad una laparotomia esplorativa che non evidenzia nessuna alterazione degli organi addominali ma conferma la presenza di liquido libero in cavità addominale, viene posizionato un tubo di drenaggio nello sfondato del Douglas.
In Seconda giornata permane uno stato di grave alterazione dei parametri emodinamici caratterizzato da ipotensione arteriosa con valori pressori di 70/40 mmHg, basse resistenze periferiche con SVRI pari a 719 Dsm2/cm5, iperpiressia con la temperatura corporea interna di 40°c, leucocitosi neutrofila pari a 32.6*10³/ul ed oligo-anuria con diuresi di 20 ml/h; inizia quindi CVVH con perdita di 100ml/h ed uno scambio di 2500ml/h.
La ricerca di agenti patogeni polmonari atipici (Legionella Pneumophila, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Citomegalovirus) risulta negativa mentre lo studio delle sottopopolazioni linfocitare palesa una significativa riduzione della conta dei linfociti T Helper e T citotossici; il Cortisolo sierico risulta pari a 35.2u/dl ( valori di riferimento 3.7-19.4).
La paziente resta sedata, ventilata in modalità BIPAP con un rapporto pAO2/FIO2 pari a 220 mmHg.
Il quadro emodinamico migliora nelle giornate successive tanto che in sesta giornata si procede allo svezzamento dai farmaci inotropi, sospensione dell’emofiltrazione, estubazione ed applicazione di una ventilazione non invasiva in modalità CPAP mediante casco; permane leucocitosi neutrofila e febbricola, gli scambi respiratori sono accettabili con un rapporto pAO2/FIO2 pari a 210, nonostante la correzione è presente un eccesso basi negativo, la diuresi è valida.
La paziente è vigile tuttavia è presente un’alterazione del tono dell’umore di tipo depressivo, in settima giornata compare alvo diarroico con feci liquide normocromiche che perdura nonostante la dieta, la terapia mirata e la sospensione dei farmaci antibiotici per via sistemica; viene eseguita una rettocolonscopia (che risulta negativa) e si va delineando un quadro elettrolitico caratterizzato da iponatremia associata a iperkaliemia; è sempre presente un acidosi metabolica in condizioni di stabilità emodinamica
In quindicesima giornata viene eseguito il dosaggio sierico dell’ aldosterone il quale risulta notevolmente ridotto con valori pari a 1,4mg/dl.
Alla luce del risultato dell’ aldosteronemia viene ripetuto il dosaggio del cortisolo sierico e dell ACTH ,contestualmente inizia terapia con hydrocortisone al dosaggio
di 5mg/die.
Appena ottenuti i risultati degli esami suddetti appare chiaro il quadro di ipocorticosurrenalismo primitivo con valori di cortisolo sierico pari a 0,2ug/dl ( valori di riferimento 3,7-19,4) ed ACTH pari a 712 pg/ml ( valori di riferimento 4,6-48,8) viene quindi sostituito l’hydrocortisone con il Cortone acetato alla dose di 50 mg/die.
Infine viene richiesto il dosaggio di AMA, ANA ed ENA che risultano negativi.
Mediante la terapia con Cortone acetato si ha una progressiva normalizzazione dei valori elettrolitici un netto miglioramento dei parametri pressori nonché del tono del tono dell’umore, la paziente viene dimessa dalla terapia intensiva in venticinquesima giornata.
Discussione
Il Morbo di Addison o insufficienza cortico-surrenalica primitiva è una rara patologia ad eziologia principalmente auto immune che colpisce prevalentemente i soggetti di sesso femminile con un rapporto 3:1 rispetto ai soggetti di sesso maschile (1).
La sintomatologia all’inizio è molto sfumata ed è caratterizzata da apatia, malessere generalizzato, facile affaticabilità, perdita di peso associati a disturbi gastro intestinali come nausea, vomito, diarrea, e dolori addominali; si può arrivare però, in caso di situazioni stressanti per l’ organismo, ad una vera e propria crisi addisoniana
che rappresenta una situazione di emergenza medica potenzialmente fatale (1-6).
Il caso clinico appena descritto evidenzia come la sintomatologia iniziale della paziente è stata blanda ed aspecifica, attribuita erroneamente ad un regime alimentare ipocalorico “fai da te” seguito da diverso tempo per perdere peso; le mialgie diffuse migranti dei giorni precedenti sono state anch’esse scambiate per una banale sindrome influenzale, e soltanto dopo il manifestarsi di una crisi lipotimica c’è stato l’ accesso in pronto soccorso, quando ormai la paziente era in piena crisi addisoniana che ne ha determinato l’ arresto cardiaco.
Inizialmente, dopo l’ esecuzione degli esami ematochimici e strumentali l’orientamento diagnostico tendeva verso uno stato settico verosimilmente associato a una situazione di immuno-depressione, l’ipotesi di ipocorticosurrenalismo non era stata presa in considerazione in quanto i valori di cortisolo sierico, effettuati in seconda giornata, erano risultati nella norma.
Però il persistere di un ‘acidosi metabolica associata a iponatremia ed iperkaliemia, per molti giorni dopo il ricovero, ha indotto i sanitari a riconsiderare l’ipotesi del m. di Addison; infatti l’acidosi metabolica, non essendo riconducibile a cause metaboliche e/o settiche ha portato ad una diagnosi differenziale tra quest’ultime cause ed un’acidosi tubulare renale di tipo 4, caratterizzata da iponatremia e dall’ aumento della concentrazione plasmatica di cloro e potassio, che si manifesta in carenza di Aldosterone, che promuove nel dotto collettore il riassorbimento di ioni sodio da parte delle cellule principali, e la secrezione di ioni potassio da parte delle cellule intercalate; a ciò si aggiungeva un alvo diarroico per un aumento dell’attività parasimpatica dovuta ad una carenza surrenalica di amine simpaticomimetiche e uno stato tendenzialmente ipotensivo (11).
La ripetizione del dosaggio ormonale ha confermato la diagnosi di m. di Addison.
Il trattamento ormonale sostitutivo con cortone acetato ha determinato un netto miglioramento del quadro clinico che ha portato alla dimissione dalla terapia intensiva.
I pazienti affetti da m. di Addison vanno informati sulla possibilità di reinsorgenza di una nuova crisi addisoniana a seguito di situazioni stressanti come traumi o interventi chirurgici e sulla modalità di prevenzione mediante aggiustamenti terapeutici; vanno inoltre monitorati nel corso della loro vita per la possibilità di sviluppare altre patologie autoimmuni.(1)
Conclusioni
Il Morbo di Addisn è una patologia autoimmune caratterizzata da una ridotta produzione di ormoni cortico-surrenalici, l’insorgenza di tale deficit è associato inizialmente ad una sintomatologia blanda e sfumata, ma in caso di situazioni particolarmente stressanti può evolvere in una crisi addisoniana potenzialmente fatale. (1-6 )
La diagnosi spesso è tardiva proprio in ragione del’ aspecificità della sintomatologia, e si basa sul dosaggio sierico del cortisolo e dell’ACTH; il trattamento prevede la somministrazione sostitutiva di cortone acetato (1-6).
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