PREMESSA
La moderna tecnologia offre diverse possibilità di controllo del paziente cerebroleso in coma, permettendo una proficua integrazione fra esame clinico neurologico e alcune importanti metodiche strumentali.
La più rilevante fra esse è, attualmente, il monitoraggio della pressione intracranica (PIC).
INTRODUZIONE
La pressione intracranica è un parametro fondamentale per la valutazione della perfusione cerebrale e quindi della integrità fisiopatologia del circolo. Essa, normalmente, viene mantenuta costante da fini meccanismi omeostatici, ma in condizioni patologiche la PIC può variare e superare valori che possono compromettere la perfusione cerebrale.
La pressione di perfusione (CPP) è la differenza tra PAM (pressione arteriosa media) e PIC (CPP=PAM-PIC).
Un aumento di PIC (così come una diminuzione PAM-danno cerebrale) tale da compromettere la perfusione cerebrale può portare a un danno cerebrale primario e compromettere l’outcome del paziente. L’aumento della PIC è deleterio per il danno cerebrale che ne deriva soprattutto attraverso la riduzione della CPP se non accompagnata da un uguale aumento della PAM.
Se ne evince che, quando indicato e tecnicamente possibile, la CPP deve essere monitorizzata al fine di rilevarne e trattarne rapidamente le alterazioni, costituendo esse una vera emergenza medica e chirurgica.
MONITORAGGIO DELLA PIC
La monitorizzazione della PIC rappresenta un importante elemento di valutazione dinamica e valutazione del flusso cerebrale e di guida per la terapia. I massimi valori della PIC si rilevano di solito dopo le prime 24 ore. Un valore superiore a 20 mmHg ( a scatola chiusa) è senz’altro patologico ed è presente nel 50 % dei traumatizzati cranici gravi. Valori limite più bassi ci sono di riferimento quando è stata effettuata de compressiva chirurgica.
Per monitorare la PIC viene inserito un catetere con sensori a fibbre ottice o idraulici in:
- uno dei ventricoli laterali (intraventricolare);
- negli spazi subdurali;
- Intraparenchimale;
Con il sistema a fibre ottiche è possibile monitorizzare oltre la PIC anche la pO2 cerebrale tissutale e la temperatura del parenchima cerebrale attraverso lo stesso bolt .Il catetere intracranico viene quindi collegato ad un trasduttore elettronico di pressione.
Il punto di riferimento (pressione 0) si effettua mediante calibrazione all’altezza del meato uditivo esterno.
Il valore normale della PIC non è superiore ai 5 mmHg nei bambini, ed è di circa 10-15 mmHg nell’adulto.
Vari i fattori che possono provocarne un aumento transitorio (tosse, bronco-aspirazione, manovra di Valsalva, disadattamento dal respiratore), importante è cercare di individuare le cause dell’aumento della PIC escludendo subito quelle facilmente risolvibili come:
- posizione del collo e del capo che deve essere in asse, senza flessioni del capo o iperestensioni
- libertà delle vene del collo da lacci della cannula tracheostomica o altre compressioni
- il paziente NON deve “percepire dolore”
- errori tecnici di preparazione, di collegamento e di calibrazione del set per la PIC
- impostazione corretta dei limiti di allarme
In presenza di traumi cranici “aperti”i normali valori di riferimento della PIC sono inferiori a quelli a cranio chiuso.
Tuttavia quando i valori superano vengono superati per un periodo superiore a 15 minuti, è richiesto un intervento terapeutico-farmacologico e/o chirurgico per ripristinare valori normali.
MONITORAGGIO CLINICO
Il paziente cerebroleso deve essere sottoposto anche ad un attento monitoraggio dei segni e sintomi clinici, in particolare:
sopra i 6 anni si considerano normali PIC non > a 5 mmHg
modifiche della forma e del diametro pupillare
modifiche del riflesso fotomotore
modifiche della GCS (Glasgow Coma Scale)
comparsa di un deficit motorio non rilevato durante l’osservazione precedente, modificazioni che possono far supporre supporre un evento dannoso.
Ogni variazione va registrata e segnalata accuratamente e tempestivamente.
MONITORAGGIO EMODINAMICO
Lo studio della PIC deve essere sempre accompagnato da un attento monitoraggio emodinamico. I parametri più importanti da rilevare sono:
pressione arteriosa (PA): variazioni della PA sistemica si ripercuotono sulle pressioni di perfusione cerebrale; per assicurare una adeguata CPP i valori della PAM non devono essere tali da garantire una CCP al di sotto di 60 mmHg. La PA deve essere monitorata in modo cruento, attraverso un catetere posizionato in arteria.
pressione venosa centrale (PVC): indice del riempimento volemico. Il paziente con patologie intracraniche deve essere normovolemico. Variazioni acute della PVC riflettono una instabilità di volemia che deve essere attentamente valutata. La PVC viene monitorata in modo cruento, attraverso un catetere posizionato in una vena cava superiore attraverso vena giugulare interna o in vena succlavia tramite cateterismo percutaneo
diuresi oraria (bilancio idrico): è noto come le patologie intracraniche possano interferire con il volume urinario e siano ascrivibili ad un interessamento delle strutture diencefalo-ipofisarie. In caso di poliuria è opportuno il rilevamento dei suddetti parametri emodinamici
temperatura: variazioni della temperatura modificano il metabolismo cerebrale (l’ipotermia diminuisce il consumo cerebrale di ossigeno); l’ipertermia deve essere evitata anche perché aumenta la PIC per un aumento di flusso (iperemia).
NURSING
Anche durante le cure igieniche l’IP riveste un ruolo fondamentale. Il nursing è un susseguirsi di manovre molto critiche che possono modificare improvvisamente le condizioni cliniche apparentemente stabili dei piccoli pazienti.
Durante queste manovre è fondamentale mantenere un adeguato livello di sedazione al fine di non determinare reazioni vegetative in risposta a stimoli dolorosi, a variazioni posturali o sbalzi termici . Tenere quindi sotto costante controllo PAM, FC e PIC e valutare se proseguire le cure igieniche o sospenderle qualora si verificassero alterazioni emodinamiche e sistemiche e/o cerebrali.
Responsabilità dell’IP sono inoltre:
mantenere una postura corretta al fine di favorire il drenaggio venoso cerebrale, mantenendo la testa sollevata di 30° (se la PAM è adeguata) e in asse con le spalle. Dopo ogni manovra assicurarsi il buo posizionamento della linea di monitoraggio, osservando la caratteristica onda di pressione che appare al monitor;
evitare di aprire la linea di monitoraggio; così facendo si potrebbe inquinare la linea;
evitare lesioni da decubito, a questo proposito si utilizza il materasso ad aria e presidi di silicone sui punti di maggior pressione ossea;
evitare l’estubazione accidentale e la fuoriuscita di cateteri venosi, di drenaggi ecc;
utilizzare tecniche asettiche per la medicazione dei tubi-drenaggi ed i sistemi chiusi di drenaggio intracranico (questi circuiti sono fondamentali nella prevenzione delle infezioni liquorali)
cambiare la medicazione del punto di ingresso del sistema di monitoraggio intracranico ogni 24-48 ore, segnalando tempestivamente segni e sintomi di infezione;
strutturare l’ambiente in modo tale da evitare stimoli spiacevoli: ci preoccuperemo per tanto di tenere bassi gli allarmi delle apparecchiature elettroniche, di evitare luci dirette sul paziente, di evitare di scuotere il letto, di distanziare le procedure medico-assistenziali che provochino dolore e di parlare con una bassa intensità di voce.
La manutenzione del sensore Camino è molto semplice ed è limitata a:
azzeramento iniziale a sensore non ancora impiantato
medicazione del punto di impianto a vite
CONCLUSIONI
La nostra esperienza acquisita vuole evidenziare quanto il cervello possa essere causa e/o vittima di squilibri spesso irreparabili, e di quanto sia importante l’assistenza durante il monitoraggio della PIC orientato alla prevenzione e al tempestivo riconoscimento dei segni e dei sintomi dell’aumento improvviso della pressione intracranica.
BIBLIOGRAFIA
Il paziente critico – Gentili, Rigoni, Silvestri, Nastasi, Tanganelli
Casa Editrice Ambrosiana – Milano
Neurologia e neurochirurgia per Infermieri Professionali – Risterzi, Bottini, Versari
Edizioni Sorbona – Milano
Significance of intracranial hypertension in severe head injury – Miller , Becker, Ward