Ventilazione artificiale

Il paziente in ventilazione artificiale meccanica: principi, indicazioni e monitoraggio della ventilazione artificiale”
V. DI GIAMBERARDINO

Indicazioni alla ventilazione meccanica
Potrà essere utilizzata in tutti i casi di insufficienza respiratoria caratterizzati dalla sola ipossiemia (non correggibile con la normale ossigenoterapia) o da ipossiemia e ipercapnia, di qualunque origine. La decisione non dipenderà solo dalla valutazione dei valori dei gas ematici, ma anche dalla valutazione clinica del malato.Tra le cause principali di insufficienza respiratoria di origine extrapolmonare ricordiamo :

a.      Arresto cardiocircolatorio

b.     Gli stati di grave shock, accompagnati da alterazioni dell’equilibrio acido base, della ventilazione alveolare e della diffusione dei gas.

c.     Patologie del sistema nervoso centrale, quali comi di varia natura (traumatici, tossici, farmacologici, ecc.)

d.     Patologie di tipo neuromuscolare (miastenie e miopatie, tetano, tetraplegie con interessamento dei muscoli respiratori, sindrome di Guillain Barée)

e.      Le broncopneumopatie ostruttive

f.       Edemi polmonari acuti emodinamici

g.     Edemi polmonari acuti lesionali (ARDS, quadri settici, ecc.). Vanno ricordati infine casi di insufficienza respiratoria acuta di tipo post traumatica e post operatoria.

Basi fisiologiche della ventilazione meccanica

Durante una classica ventilazione a pressione positiva intermittente un flusso inspiratorio costante di gas fresco viene trasmesso alle vie aeree (fase inspiratoria), mentre l’espirazione è passiva e guidata dalla pressione di ritorno elastico del sistema respiratorio, costituito da un elemento resistivo (le vie aeree, il tubo endotracheale), e da una componente elastica (parenchima polmonare e cassa toracica) disposti in serie.

La pressione, il volume e il flusso sono linearmente collegati e caratterizzati in questo modello dal grado di resistenza e di compliance.

Durante la fase inspiratoria vi è un precoce e rapido aumento della pressione di insufflazione (PI), che eguaglia la perdita di pressione dovuta all’elemento resistivo (PRESS). In altre parole, per sviluppare un determinato volume la PI dovrà raggiungere livelli più elevati se la compliance è bassa (per es. nell’ARDS), mentre pressioni meno elevate sono necessarie quando la compliance è elevata (es. grave enfisema).

L’equazione che caratterizza la relazione fra pressione, flusso e volume è nota come equazione di moto del sistema respiratorio e può essere schematizzata come segue:

volume

Pressione =            —————— + resistenza X flusso

compliance

Dove la pressione è la somma di quella generata dai muscoli respiratori per espandere la cassa toracica e i polmoni, più quella fornita dal ventilatore.

Effetti collaterali della ventilazione meccanica invasiva

1) Polmonite associata al ventilatore

La polmonite nosocomiale continua a complicare la prognosi in circa il 30% dei pazienti ricoverati e ventilati, il rischio è stimato al 6.5% al decimo giorno e al 19% al ventesimo giorno di intubazione.

Le cause principali da attribuirsi a questa complicanza sono :

a) Uso indiscriminato di antibiotici (resistenza batterica)

b) Tubo endotracheale

c) Presenza di sondino naso gastrico

d) Nutrizione enterale

2) Barotrauma

Si intende l’accumulo di aria extra alveolare associata alla ventilazione meccanica, dal punto di vista clinico e ormai forse passivamente accettata l‘idea che sia la pressione di picco delle vie aeree a determinare il rischio di barotrauma nel paziente ventilato.Studi condotti su animali hanno però dimostrato che sia soprattutto il volume insufflato e non la pressione di picco il maggior responsabile di barotrauma.

Le forme cliniche più frequenti di barotrauma durante ventiloterapia sono: fistola broncopleurica, pneumotorace, enfisema sottocutaneo, pneumomediastino, ecc.

Studi hanno inoltre dimostrato che il rischio di lesione polmonare, non sia tanto il barotrauma, ma piuttosto al volutrauma.

Il maggior responsabile sembra essere il volume di fine espirazione, piuttosto che il picco di pressione o il volume corrente.

Svezzamento della ventilazione meccanica

Il termine “weaning” indica la capacita del paziente di respirare spontaneamente dopo un periodo di ventilazione meccanica.

E’ bene ricordare l’importanza di adattare la macchina alle esigenze del paziente, e non viceversa per ottenere un buon svezzamento respiratorio.

La letteratura parla di successo la completa autonomia dal ventilatore per almeno 48 ore con una saturazione di O2 superiore al 90% e assenza di segni di fatica muscolare (tachipnea, importante impiego della muscolatura accessoria).

E’ chiaro che i parametri richiesti si riferiscono a paz. da tempo ventilati meccanicamente, non sono certamente da ricercare in pazienti ventilati dopo un intervento di cardiochirurgia, come nel nostro reparto di TIPO, dove lo svezzamento dal respiratore, se le condizioni generali lo permettono (paz. caldo ben perfuso, senza alti dosaggi di farmaci inotropi in infusione, sveglio, cosciente, senza deficit neurologici, e valori di emogasanalisi soddisfacenti) può tranquillamente avvenire anche nell’arco di tre ore dall’intervento.

La tecnica di weaning adottata presso la nostra unità di TIPO, e di graduale passaggio da un tipo di ventilazione totalmente meccanica (IPPV o CPPV), ad un tipo di ventilazione mista, in parte meccanica volumetrica sincronizzata (SIMV), con l’aggiunta di un supporto inspiratorio pressumetrico (pressione assistita), successivamente dopo aver gradualmente ridotto la frequenza SIMV, si sospende questo tipo di ventilazione, mantenendo solo un supporto inspiratorio con la pressione assistita. Infine riducendo progressivamente il supporto inspiratorio, si potrà porre il paziente in respiro spontaneo (TUBO a T), con una FiO2 di solito superiore del 10% rispetto a quella impostata sul ventilatore, se tutto va bene dopo circa mezzora su ordine medico lo si può estubare. Parametro importante da prendere in considerazione è la relazione PaO2 / FiO2, un valore di 230 cca, e indice del 90% di probabilità di successo del weaning. Uno svezzamento difficoltoso spesso può essere dovuto da molteplici ragioni, alcune di queste sono :

a.      Lesioni del nervo frenico

b.     Malnutrizione

c.     Atrofia da disuso.