Presidi extraglottici - Angelo Blasetti

I PRESIDI EXTRAGLOTTICI PER IL CONTROLLO DELLE VIE AEREE
Rosaria Coletta, Angelo Blasetti
U.O.C. Rianimazione e Terapia Intensiva – Ospedale Civile Avezzano

Il management delle vie aeree, inteso come mantenimento di una adeguata ossigenazione, ventilazione e protezione dall’inalazione, rappresenta uno dei capisaldi nella formazione disciplinare degli Anestesisti Rianimatori. 1
La conoscenza delle procedure da adottare in caso di difficile gestione delle vie aeree e la capacità di applicarle nelle situazioni di emergenza ,si impongono come base fondamentale per tutti coloro che operano nelle sale operatorie e nell’emergenza intra ed extra-ospedaliera.Le Linee Guida SIAARTI prodotte sull’argomento si propongono di fornire una serie di Raccomandazioni che consentano di pianificare una strategia operativa che garantisca all’operatore ed al paziente il percorso a minor rischio.2-3
Tra i dispositivi in grado di collegare le vie aeree anatomiche (rino-orofaringe, laringe, trachea) con i sistemi di ventilazione, l’intubazione tracheale è considerata la procedura ottimale in grado di garantire la protezione delle vie aeree ed una adeguata ventilazione-ossigenazione polmonare.D’altra parte se è vero che l’attuazione di questa procedura non è sempre coronata da successo a causa di condizioni particolari legate al paziente , all’esperienza dell’operatore ed alle limitazioni tecniche dovute all’ambiente, il fallimento dell’intubazione non esime l’operatore dall’assicurare al paziente scambi gassosi adeguati.4 L’incidenza di eventi avversi (intubazione esofagea misconosciuta, lesioni tracheali) è, purtroppo, ancora troppo elevata dal 6% al !4%. 5 L’utilizzo appropriato di devices meno invasivi del Tubo Endotracheale (ETT), quali la maschera facciale (BMV -Bag Mask Ventilation ) e/o i Presidi extraglottici (PEG) pur non assicurando la completa protezione dal rischio di inalazione, offre ai medici meno esperti la possibilità di controllo delle vie aeree, evitando il ricorso precoce e non privo di rischi alle tecniche di accesso tracheale rapido Il GdS SIAARTI, pur rimarcando che le tecniche” in visione” siano meno rischiose di quelle “alla cieca” ha cercato di focalizzare l’attenzione sulle procedure alternative in caso di difficoltà, indicando la strategia attuabile con una determinata categoria di devices e, consigliando il ricorso ai presidi extraglottici in modo non tardivo , qualora si renda evidente una difficoltà di intubazione da parte di medici esperti o come tecnica rescue da parte di personale meno esperto.2-3
I presidi extraglottici sono dispositivi per il controllo delle vie aeree che a differenza del tubo endotracheale non vengono introdotti in trachea e permettono di effettuare la ventilazione polmonare senza oltrepassare l’aditus laringeo.Esplicano la loro azione facendo arrivare il flusso gassoso il più vicino possibile alla glottide. Il loro inserimento non prevede l’uso del laringoscopio,ma non offrono una completa garanzia di fronte al rischio di rigurgito. Essendo tutti posizionati al di sopra del laringe , non sono efficaci in caso di ostruzione laringea ed in presenza di alte resistenze delle vie aeree.6
Il mercato offre una vasta gamma di presidi extraglottici,destinati non solo all’impiego in sala operatoria,ma anche nell’emergenza intra ed extraospedaliera.
La ricerca si orienta verso devices che consentano una efficace protezione delle vie aeree con possibilità di aspirazione di materiale gastrico,drenaggio delle secrezioni, facile inserzione, stabilità alla dislocazione e percorribilità dell’intubazione con o senza fibrobroncoscopio.Risulta difficile esprimere un giudizio di confronto in termini di affidabilità ed efficacia tra i vari devices disponibili ed arrivare a proporre un modello unico tra essi.La loro efficacia andrebbe analizzata sia sulla base della evidenza scientifica (dati in letteratura ancora insufficienti al riguardo) , sia sulla base del consenso espresso da gruppi di lavoro riconosciuti.Per molti presidi mancano ancora studi comparativi ed alcuni di essi si sono mostrati poco vantaggiosi per imporsi in clinica.7
Le linee Guida ILCOR del 2005 indicano i presidi extraglottici, in particolare la maschera laringea LMA classic e le sue varianti quali LMA ProSeal e ILMA, , il Combitube ed il Tubo Laringeo come alternative idonee per gli operatori sanitari che non hanno una adeguata manualità con le tecniche di intubazione. Le Raccomandazioni SIAARTI 2005 per il controllo delle vie aeree sottolineano,peraltro,la necessità di acquisire esperienza con almeno “ un PEG” ,nonché l’impiego in emergenza del presidio di cui il singolo operatore ha maggiore esperienza.

Uso dei Presidi Extraglottici nella pratica anestesiologica

Negli ultimi 15 anni, i presidi extraglottici , ed in particolare la maschera laringea,hanno rivoluzionato il management delle vie aeree in campo anestesiologico.
Negli algoritmi decisionali SIAARTI 1998 il loro uso era limitato alle emergenze in cui il paziente era considerato non intubabile / non ventilabile (CICV cannot intubate,cannot ventilate); si consigliava di svegliare il malato e di optare per una intubazione fibrobroncoscopica da sveglio.3
Oltre ad essere annoverati tra i presidi indispensabili presenti sul carrello di anestesia, essi sono in grado di assicurare la ventilazione polmonare nella difficoltà imprevista, qualora non venga procrastinato oltremisura il loro uso ma venga precocemente effettuato il passaggio dalla maschera facciale alla maschera laringea e/o ad altri presidi extraglottici se il paziente diventa difficilmente ventilabile. Proseguire in maschera laringea in condizioni di urgenza differibile o indifferibile non garantisce contro il rischio di inalazione e tale decisione è subordinata ad una serie di valutazioni in cui un corretto esame del bilancio rischi-benefici diviene imperativo. Nel caso si ritenga necessario intubare il paziente attraverso il presidio extraglottico,.è consigliabile effettuare la procedura sotto visione endoscopica onde evitare danni al laringe. E’ sconsigliabile in emergenza l’intubazione alla cieca attraverso i presidi extraglottici.1-2-3
Nella intubazione prevista impossibile e soprattutto in condizioni di scarsa collaborazione del paziente , il GdS SIAARTI ritiene che l’uso della maschera laringea faciliti l’impiego della fibrobroncoscopia, in anestesia locale o in narcosi, quando l’apertura della bocca sia sufficiente per la sua introduzione.
La tecnica migliore per l’intubazione attraverso LMA-Fastrach utilizza il catetere introduttore di Aintree montato sul FBS .L’introduttore , il cui diametro inerno massimo accoglie un FBS di 4.5 mm viene spinto in trachea fino ad incontrare la barra di elevazione dell’epiglottide sulla finestra della maschera. Bisogna fare attenzione a non usare il FBS per sollevare la barra ,poiché potrebbe lesionarsi. Superata la barra si inserisce sotto visione l’introduttore in trachea e si rimuove il FBS e la maschera laringea. Sull’introduttore si inserisce il tubo.1

Uso dei presidi extraglottici in emergenza-urgenza

Nell’ emergenza-urgenza intra ed extra-ospedaliera il controllo della pervietà delle vie aeree ed il recupero di una adeguata ossigenazione e perfusione si impongono come obiettivi fondamentali per una ottimale rianimazione cardio-polmonare.Il fallimento di questi obiettivi espone i pazienti al rischio di morte o al danno cerebrale permanente.2
L’Eastern Association for the Surgery of Trauma ha focalizzato l’attenzione sul tema della gestione del trauma in emergenza: il 70% dei traumatizzati che avrebbero meritato una intubazione non riceve un trattamento adeguato fino all’arrivo al Trauma Center8.La complessità nel definire delle Raccomandazioni per la gestione delle vie aeree in emergenza è legata al fatto che si realizzano situazioni ben diverse dalle condizioni elettive.In particolare ,si rendono evidenti le limitazioni legate alla estrema variabilità dei pazienti e delle condizioni cliniche spesso caratterizzate dalla rapida evolutività, alla disagevole condizione ambientale (ambiente non protetto, difficile accesso al paziente, non immediato reperimento delle attrezzature e degli strumenti di monitoraggio), alla limitata esperienza degli operatori riguardo alle tecniche di intubazione tracheale ed al mancato utilizzo dei presidi oggi disponibili.9 In ambito extraospedaliero opera, infatti, personale medico con diverse specializzazioni e nell’emergenza intraospedaliera, i rianimatori sono spesso affiancati da personale infermieristico poco esperto nelle tecniche d’urgenza. E’ invece abbastanza frequente che si debba fronteggiare la necessità di una precoce intubazione endotracheale che pur costituendo la soluzione ottimale non è sempre perseguibile.10
In condizioni di emergenza, l’ordine di priorità degli interventi dipende innanzitutto dalla qualità dell’ossigenazione e della ventilazione nonché dalla valutazione dello stato di coscienza, della funzione cardiocircolatoria e di eventuali lesioni associate. La valutazione della criticità è importante per modulare la strategia operativa più idonea anche in funzione delle possibili e rapide variazioni del quadro clinico .La necessità di agire in fretta e con problemi clinici complessi(politrauma, coma ,instabilità cervicale, rischio di inalazione, insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria) suggerisce quindi di scegliere il percorso a minor rischio e l’applicazione della tecnica con cui si ha maggiore esperienza è ritenuta la scelta migliore.11
D’altra parte ,è opportuno considerare che, mentre in caso di difficoltà ad intubare in elezione è consigliato il recupero della coscienza e del respiro spontaneo ciò non è perseguibile in emergenza.Le complicanze legate all’intubazione difficile (RSI) danni conseguenti all’ipossia) variano in letteratura dal 9 al 56% e sono attribuibili sia alla difficoltà riscontrata in laringoscopia e nell’iserimento del tubo endotracheale sia all’esperieza ed all’estrazione degli operatori.Nel caso, poi, di arresto cardiocircolatorio i tentativi prolungati di intubazione sono da considerare dannosi poiichè determinano interruzioni delle compressioni toraciche compromettendo così la perfusione di organi vitali.
Il ricorso ai presidi extraglottici si impone, in emergenza, nei casi di ventilazione gravemente compromessa ed ossigenazione inadeguata. In tali evenienze è preclusa quasi sempre la possibilità di indagare gli indici predittivi e l’unica guida per decidere la procedura ottimale da adottare è la ventilabilità in maschera facciale.12Se questa è possibile, l’operatore esperto in laringoscopia può attuare una intubazione in sequenza rapida (RSI); se questa fallisce, dopo 3 tentativi, sempre utilizzando la ventilazione in maschera facciale tra un tentativo e l’altro, è consigliato il ricorso al presidio extraglottico con cui si ha maggiore esperienza.Le linee Guida 2005 ASL (Resuscitation 2005) consigliano di non interrompere il MCE durante laringoscopia e di non prolungare oltre i 30” ogni tentativo di intubazione.
E’ consigliabile che il personale con scarsa esperienza in laringoscopia , consideri il posizionamento del presidio extraglottico come tecnica rescue e siano previsti tre tentativi possibili al fine di ottimizzare l’ossigenazione e la ventilazione.La National Association of Emergency Medical Technicians considera, infatti, i PEG ed in particolare Combitube ed LMA come una via aerea a breve termine fino a che possa essere ottenuto un accesso endotracheale13-14.L’European Resuscitation Council e l’American Heart Association raccomandano Combitube ed LMA come alternative all’intubazione tracheale nell’arresto cardiaco anche se sottolineano che nessuno studio su LMA e Combitube è stato svolto per studiare la sopravvivenza come principale obiettivo15.Studi randomizzati controllati condotti su pazienti adulti sottoposti a RCP hanno,comunque documentato ottimale inserzione del Combitube ed LMA e ventilazione accettabile quando comparata con intubazione endotracheale ed il training richiesto per il loro uso(Resuscitation 2005) è sicuramente minore rispetto all’intubazione endotracheale.Sulla scena,in caso di vittime intrappolate nei veicoli, considerata la difficoltà della laringoscopia diretta, i presidi extraglottici offrono una alternativa valida anche ai medici più esperti.
Mantiene la sua validità ,anche in emergenza, la controindicazione all’utilizzo dei PEG in condizioni di lesione e/o ostruzione alta delle vie respiratorie come pure in caso di aumentata resistenza delle vie aeree6-11.In questi casi , se il paziente è CICV è opportuno il ricorso all’acceso tracheale rapido.16-17
E’ difficile esprimere un giudizio obiettivo in termini di affidabilità e sicurezza sui devices extraglottici presenti sul mercato.Le caratteristiche ideali verso le quali si orienta la ricerca sono rappresentate da semplicità e rapidità d’uso, rapido apprendimento, adeguatezza della ventilazione ed ossigenazione, possibilità di acceso al drenaggio gastrico, percorribilità di un eventuale intubazione, disponibilità di misure per le diverse dimensioni corporee e di versioni monouso.
Come precedentemente affermato, le Linee Guida internazionali – ASA, ILCOR, EAST- raccomandano l’uso, in emergenza della LMA classic e del Combitube, ritenendo quest’ultimo di più agevole introduzione quando la distanza interincisiva è ridotta. Altri dispositivi presi in esame, ma sui quali non vi sono , al momento , dati pubblicati durante RCP sono Proseal LMA, ILMA,Tubo Laringeo. L’uso del Tubo Laringeo (LT) durante RCP è stato descritto (Resuscitation 2005)in pochi casi (due studi con livello di evidenza 5 ed uno studio con livello di evidenza 8).Non ci sono studi di confronto tra tubo tracheale e tubo laringeo in alcuna popolazione di pazienti,ma il TL sembra promettere le stesse capacità di ossigenazione e ventilazione degli altri dispositivi consigliati-LMA e Combitube-supportando meglio la ventilazione rispetto alla LMA in caso di elevate pressioni polmonari. La ricerca del device ideale si orienta ,oggi, verso modelli in grado di garantire una adeguata ventilazione polmonare in situazioni difficili,il drenaggio gastrico e la percorribilità della intubazione tracheale ,esempi delle proposte più avanzate sono la Elisha Airway Device18 e LMACtrach.

Presidi extraglottici attualmente in uso per l’area critica

Laryngeal Mask Airway classic (LMAc) e sue derivazioni
Ideata dal Dr.Archie Brain nel 1981 con l’intento di stabilire una connessione con le vie aeree del paziente al fine di garantire una sicurezza maggiore della maschera facciale.La commercializzazione si è avuta nel 1988 dopo diverse modifiche del progetto originale.19-20 Disponibile in 8 diverse misure è costituita da un tubo che si innesta a 30° con il corpo della maschera, formato da una parte concava circondata da una cuffia ovale gonfiabile.La pervietà delle vie aeree è assicurata mantenendo una tenuta a bassa pressione intorno all’aditus laringeo per mezzo della cuffia. Allo sbocco del tubo nella maschera vi sono due benderelle verticali che impediscono all’epiglottide di incunearsi in esso.Una volta correttamente posizionata l’estremità inferiore della maschera rimane contro lo sfintere esofageo superiore,la parte anteriore si porta dietro la fossa piriforme, il bordo superiore contro la base della lingua.Il gonfiaggio della cuffia fa riemergere di poco il tubo. La posizione finale vede affrontarsi la glottide con l’apertura della maschera.21

Inserimento

Sgonfiare completamente la cuffia poggiandola su un piano rigido e lubrificare la parte dorsale.
Impugnare il tubo al punto di connessione con la maschera come una penna tra indice e medio.
Inserirla in sniffing position (testa estesa, collo flesso) facendola scivolare lungo il palato.Il posizionamento finale è facilitato dall’inserimento completo dell’indice dell’operatore che la spinge fino ad apprezzare una resistenza elastica.
L’inserimento va effettuato in Anestesia locale di superficie con una leggera sedazione a paziente sveglio.
Una perdita eccessiva della ventilazione non correggibile gonfiando o sgonfiando la cuffia impone il passaggio ad una misura superiore.
Tenere presente, quando la distanza interincisiva è ridotta, che il punto di massimo spessore è in corrispondenza dell’attacco tubo-maschera (23mm LMA 4)1

Alla LMA classica al silicone risterilizzabile si sono aggiunte versioni modificate quali la LMA Flexible (con tubo armato) e LMA Unique in PVC monouso.Alla versione originale si sono affiancate modelli simili prodotti da altre ditte :Maschera Ambu (Ambu), Soft Seal (Portex) sulle cui performance in emergenza mancano sperimentazioni adeguate e tali da consigliarne l’uso. La loro citazione rimane ,pertanto,puramente didattica.
La LMAc non previene l’inalazione di contenuto gastrico ed anche se il rischio in anestesia è contenuto ,non dovrebbe essere usata in pazienti con ernia iatale ed in donne gravide. Controindicazioni relative sono costituite da una bassa compliance polmonare in cui occorrono pressioni di insufflazione elevate (superiori a 20 cmH2O).
Uno studio su 466 pazienti in arresto di circolo ha dimostrato che la LMAc è efficace, in emergenza ,nel garantire la ventilazione ed ha una minore incidenza di rigurgito rispetto alla ventilazione in BVM.21 Richiede un training più breve rispetto al ETT e Combitube.Queste affermazioni sono validate dalla European Resuscitation Council15 che afferma che la LMA rappresenta una alternativa alli’intubazione tracheale e pur non offrendo garanzia dal rischio di rigurgito, l’incidenza di quest’ultimo è relativamente bassa.

LMA-Fastrach o ILMA
E’ attualmente l’unico dispositivo che permette di mantenere il controllo delle vie aeree durante le procedure di intubazione.22 Disponibile nella misure 3-4-5 risterilizzabile ed anche in versione monouso per pazienti dai 30 ai 100 Kg, permette l’inserimento di un ETT di silicone, dritto, fino a 8 ID. E’ dotata di un manico metallico saldato ad un tubo anch’esso metallico rivestito di silicone.Il tubo è curvo e connesso al corpo della maschera con una angolatura tale da garantire che il ETT,eventualmente introdotto fuoriesca direttamente dentro la glottide.Una barra mobile di elevazione dell’epiglottide durante il passaggio del tubo è posta a livello della giunzione tubo-maschera.L’inserimento è semplice: viene impugnata per il manico, dopo sgonfiaggio della cuffia e lubrificazione della parte dorsale, ed inserita in posizione neutra con un movimento di scivolamento e rotazione. Può essere inserita con una sola mano e da qualsiasi direzione rispetto al paziente, senza necessità di muovere la testa o il collo; ciò permette di risolvere molti problemi dell’emergenza dove vi sia un accesso limitato al paziente e sia necessario evitare movimenti di flesso-estensione del collo.
Qualora venga utilizzata per introdurre un tubo in trachea, dopo l’intubazione può essere rimossa o lasciata in situ.In tal caso è consigliabile lo gonfiaggio della cuffia.Le limitazioni sono rappresentate da una apertura orale ridotta,ostruzione delle vie aeree superiori, aumentata resistenza delle vie aeree (pressione di tenuta di 20 cmH2O).

LMA-Pro-Seal
Versione evoluta della LMAc appositamente studiata per estenderne le apllicazioni. Dotata di un doppio lume che offre la prima effettiva separazione dei tratti respiratorio ed alimentare e di una doppia cuffia che garantisce una pressione di tenuta doppia rispetto alla LMAc per ogni data pressione interna della cuffia.Il nuovo tubo di drenaggio offre una via verso lo sfintere esofageo superiore permettendo l’accesso al tratto alimentare e prevenendo l’insufflazione gastrica8-15.Un apposito introduttore evita la necessità di inserire le dita nella bocca del paziente, un blocca-morso incorporato riduce il rischio di ostruzione o di danneggiamento del tubo.E ’disponibile nelle misure 3-4-5 per adulti e nella misura 2 pediatrica.E’ stata studiata soprattutto per l’anestesia, anche se alcuni studi la includono come dispositivo da validare in emergenza (Resuscitation 2005)

Combitube( Esophageal Tracheal Combitube)
Presidio extraglottico a tenuta faringea. E’ considerato, dalle Linee guida Internazionali, una alterntiva alla intubazione tracheale ed alla LMA, nella gestione delle vie aeree difficili.23E’ un tubo bilume con due percorsi separati che consente di ventilare il paziente sia introducendolo in trachea sia in esofago.Un lume con connettore azzurro, chiuso distalmente, si continua con una parte prossimale azzurra più lunga(marcata 1) .
Tale percorso si apre in faringe con 8 fori situati tra la cuffia prossimale in lattice marrone che fa tenuta in faringe con 70-100 ml di aria e la cuffia bianca distale -10 ml di aria- che può essere posizionata sia in esofago che in trachea.Il secondo lume con connettore bianco è aperto all’estremità distale.Il Combitube può posizionato alla” cieca” con il capo del paziente in posizione neutra e la corretta profondità dell’inserzione è segnalata dalla collocazione tra le arcate dentarie delle due linee nere poste all’estremità prossimale . Si gonfiano le cuffie e si ventila il paziente attraverso il lume lungo con connettore blu,se la ventilazione è possibile significa che il Combitube è in esofago, in caso contrario si trova in trachea ed allora il paziente va ventilato attraverso il lume più corto trasparente.L’identificazione del posizionamento del tubo distale costituisce il momento più delicato,può avvenire con metodo ascultatorio o con il rilievo capnografico.
E’ più efficace della maschera laringea quando sono necessarie pressioni di insufflazione elevate delle vie aeree, come nel caso della rianimazione cardiopolmonare Garantisce ,quindi,una buona ventilazione polmonare se posizionato in esofago ed ha le stesse caratteristiche dell’ETT se posizionato in trachea anche se in tal caso il drenaggio delle secrezioni è più difficoltoso.Richiede, però, una notevole manualità ed esperienza ed un training più prolungato rispetto alla LMA.L’inserito alla cieca può comportare ,da parte di personale poco esperto, lesione dei tessuti molli del faringe.E’ disponibile in due misure per adulti 37F e 41F,non è monouso e non è applicabile in caso di allergia al lattice.

Easy Tube
Analogo al Combitube ma monouso ed in PVC, disponibile anch’esso in due misure 41F large e 28 F small.E’ costituto da due lumi che permettono la ventilazione sia che la punta del tubo posizionata in esofago ,sia in trachea.L’apertura faringea è fornita ,invece che di fori, di un deflettore blu che permette l’eventuale inserimento di un FBS e/o sondini di aspirazione.
Se è introdotto in esofago la ventilazione viene effettuata attraverso il lume più lungo di colore blu, se è iintrodotto in trachea la ventilazione è possibile attraverso il lume trasparente più corto .Pur avendo caratteristiche simili al Combitube, la sua diffusione e la sua utililizzazione risulta inferiore,almeno dall’analisi dei dati in letteratura.

Tubo Laringeo (LT)
Tubo a doppio canale di ventilazione e di aspirazione gastrica, con una singola linea di gonfiaggio per due cuffie a bassa pressione, una prossimale faringea e l’altra distale che blocca l’ingresso esofageo e riduce la possibilità di ventilare lo stomaco. Tra le due cuffie vi sono dei fori di ventilazione posti di fronte al laringe che permettono anche l’aspirazione delle secrezioni ed il passaggio di un FBS.Viene fornito in versione sia monouso, LTD monolume (PVC), che risterilizzabile LT-monolume (silicone) e LTS II-bilume (silicone).Quest’ultima versione è disponibile nelle misure 3-4-5 per adulti provvista di raccordo ISO con codice colore.La versione risterilizzabile Lt è disponibile anche nelle misure pediatriche.
Inserimento

Tenere il LT tra le dita , come se fosse una penna, mantenere la bocca aperta con la mano libera e far scorrere il tubo dentro la cavità orale fino a livello del marker nero di riferimento per l’arcata dentaria.In caso di problemi,l’inserimento laterale potrebbe risultare utile.
Gonfiare entrambe le cuffie con il volume che è indicato nella siringa.Grazie alla linea di gonfiaggio sequenziale, la cuffia prossimale si gonfierà per prima e stabilizzerà il tubo , successivamente la cuffia distale si gonfierà automaticamente.
Controllare la ventilazione attraverso l’ascoltazione, le escursioni toraciche e la capnografia.

Pur essendo per molti aspetti simile al Combitube ed all’Easy Tube , la sua introduzione è considerata meno traumatizzante , offre una maggiore protezione delle vie aeree e consente una ventilazione più efficace per pressioni di insufflazione più elevate rispetto alla LMA24.Il suo uso nell’emergenza è stato oggetto di studi seppure con casistica limitata, ma l’esperienza sembra incoraggiante , con un posizionamento efficace al primo inserimento in un numero elevato di casi.8-13-15 Si evidenzia, pertanto,come un device extraglottico che associa alla facilità di inserimento ed al minore traumatismo rispetto al Combitube, una migliore efficacia nella ventilazione ed un più elevato livello di protezione delle vie aeree rispetto alla LMA.

Cobra-PLA
Dispositivo perilaringeo, monouso,disponibile anche nelle misure pediatriche,costituito da un tubo più corto e di diametro più grande della LMA per consentire il passaggio agevole del ETT e del FBS.25La curvatura distale del tubo dirige i suddetti presidi in trachea. La cuffia è ad anello, isola bene le secrezioni rendendo anche possibile la ventilazione con una pressione positiva fino a 25 cmH2O. La punta distale morbida ed arrotondata garantisce la centralizzazione del tubo. Quando è inserita poggia sui solchi ariepiglottici e l’apertura verso la glottide è protetta da una serie di morbide lamelle affiancate.E’ da tenere in considerazione la percorribilità dell’intubazione anche se non ci sono evidenze sull’uso in emergenza.

AMD (Airway Management Device)
E’ un device risterilizzabile , a canale unico, munito di due cuffie a gonfiaggio separato, con una apertura per la ventilazione posta tra esse e la possibilità di posizionamento di un tubo di drenaggio attraverso il lume terminale.Pur presentandosi simile ad altri devices (LT) per le caratteristiche sopra esposte e citato dalle Linee guida ALS come possibile presidio utilizzabile in emergenza,non ha riscosso grande entusiasmo tra gli esperti.Alcuni recenti lavori indicono un suo possibile uso in anestesia, ancora da validare con ulteriori studi.26

Copa( Cannula cro-faringea cuffiata)
Non è altro che una cannula di Guedel dotata di una cuffia e di un raccordo per il pallone di Ambu.Non dà alcuna protezione in caso di rigurgito.La cuffia solleva la base della lingua e l’epiglottide permettendo la ventilazione. E’ un dispositivo semplice , di basso costo, che richiede un training molto limitato. Attualmente non in commercio.

Slipa ( Streamlined Pharynx Airway Liner)
Device orofaringeo, di facile inserimento la cui conformazione ne dovrebbe permettere la tenuta anche se sprovvisto di cuffia.I tessuti elastici del laringe si modellano anatomicamente intorno al dispositivo e le sue estremità arrotondate proteggono le aree vulnerabili delle strutture laringee.La cavità che racchiude garantisce sia ventilazione sia la raccolta di rigurgito fino a 50 ml. Non necessità di fissaggio ed è abbastanza economica. Non è stata ancora testata per l’emergenza.

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