Maschera laringea vs tubo endotracheale nella gestione delle vie aeree in corso di tracheotomia per cutanea secondo Ciaglia. Nostra esperienza
Angelo G. Blasetti – Giovambattista Barbati
U.O.C di Rianimazione P.O. “SS Filippo e Nicola” Avezzano
Introduzione
La tracheotomia percutanea, alla luce dei numerosi dati riportati in letteratura, è oggi considerata la migliore tecnica per la gestione a medio e lungo termine delle vie aere nei pazienti critici in terapia intensiva (1-7).
La tecnica di Ciaglia, con dilatatore unico,adottata nel nostro Centro di Rianimazione, prevede l’introduzione ,tramite un apposito ago, di una guida di Seldinger tra il primo ed il secondo, o tra il secondo e terzo anello tracheale. Successivamente, per mezzo della guida, viene inserito un dilatatore unico che provvede alla dilatazione dello stoma dove verrà collocata la cannula tracheostomica; l’intera procedura viene eseguita sotto visione broncoscopica ed in anestesia generale(8). La gestione delle vie aeree durante l’intervento viene garantita attraverso un tubo endotracheale o in alternativa, , mediante l’ausilio di presidi sovraglottici come la maschera laringea. (9-16).
La tecnica che prevede l’utilizzo del tubo endotracheale si basa sull’introduzione di un tubo di grosso calibro in trachea, avendo cura di posizionare la punta del tubo al di sopra della cartilagine cricoide , al fine di evitare la puntura accidentale del tubo o della cuffia durante la procedure e riducendo altresì, il rischio di danneggiamento del fibroncopscopio.(1)
Le complicanze verificatesi con maggior frequenza, infatti, durante la tracheotomia percutanea praticata con intubazione tracheale sono: l’estubazione accidentale , la necessità del continuo riposizionamento del tubo endotracheale, nonché il possibile danneggiamento del fibrobroncoscopio (3-6).
La tecnica che utilizza la maschera laringea prevede, invece,la sostituzione del tubo endotracheale con un’ Lma subito prima dell’inizio dell’intervento. Tale procedura, basandosi su un dispositivo sovraglottico, secondo diversi studi, evita le complicanze precedentemente descritte legate all’utilizzo del tubo endotracheale e facilita le manovre broncoscopiche e la ventilazione. (13-16).
Obiettivo
L’obiettivo del presente studio è quello di confrontare metodiche di gestione delle vie aeree basate sull’utilizzo del tubo endotracheale e della maschera laringea in corso di tracheotomia percutanea secondo Ciaglia.
Criteri di inclusione
Sono stati arruolati nel presente studio, previo consenso informato scritto, 60 pazienti consecutivi di età compresa tra i 18 ed i 75 anni nel periodo compreso tra gennaio 2002 e giugno 2004, con patologie polmonari, settiche, neurologiche evolutive, politraumi e patologie craniche di tipo traumatiche e vascolari. Nei pazienti appartenenti a quest’ultima categoria la tracheostomia è stata effettuata dopo il 4°-5° giorno, ovvero dopo la fase di stabilizzazione dell’emodinamica cerebrale(17).
Criteri di esclusione.
Sono stati esclusi dallo studio tutti i pazienti con instabilità della colonna cervicale, grosso gozzo tiroideo, gravi alterazioni della coagulazione, pazienti che necessitavano di reclutamento alveolare ed elevata PEEP (> 12cmH2O)(13,18).
Materiali e metodi
I pazienti sono stati divisi mediante campionamento randomizzato computerizzato in 2 gruppi di 30 unità: Gruppo T (comprendente i pazienti con tubo endotracheale) e Gruppo L (comprendente i pazienti con maschera laringea).
Sei ore prima dell’intervento a tutti i pazienti è stata sospesa la nutrizione entrale e subito prima dell’inizio della procedura è stato aspirato il materiale gastrico, rimosso il sondino nasogastrico ed effettuata toilette delle vie aeree.
A ciascun paziente è stato applicato un monitoraggio dei parametri vitali comprensivo di: ECG, Pressione arteriosa cruenta, pressione venosa centrale, saturazione arteriosa, pletismografia e CO2 di fine espirazione.
L’induzione dell’anestesia è stata effettuata con Propofol 1.5-2mg/kg, fentanyl mcg/kg e Atracurio 0.5mg/kg; il mantenimento e stato effettuato mediante propofol alla dose di 50 mcg/Kg/min e boli di 50-100 mcg di fentanyl.
Ai pazienti del Gruppo T, immediatamente prima dell’inizio dell’intervento, mediante laringoscopia diretta è stato riposizionato il tubo endotracheale (n.8.5 per le donne e n.9 per gli uomini) in modo tale che la punta del tubo non sopravanzasse la cartilagine cricoide, mentre ai pazienti del Gruppo L il tubo endotracheale è stato sostituito con una maschera laringea n. 4 per le donne e n. 5 per gli uomini (secondo le raccomandazioni della casa produttrice).Circa 15 min. prima del posizionamento della LMA sono stati somministrati 0,07mg/kg di atropina allo scopo di ridurre le secrezioni dell’orofaringe stimolate pure dalla stessa maschera laringea il cui corretto posizionamento è stato verificato tramite la saturimetria, la capnometria e l’ascultazione.
La ventilazione meccanica è stata effettuata in volume controllato con un volume corrente di 8-10 ml/kg ed una frequenza di 12-14 atti minuto.
Ad ogni paziente, inoltre, è stato eseguito una gasanalisi arteriosa subito prima e subito dopo la procedura; infine i risultati sono stati inseriti in una cartella clinica dove sono stati riportati i parametri emodinamici, la durata dell’intervento e le complicanze relative al device respiratorio utilizzato e alla tecnica tracheostomica (Allegato1).
L’intervento di tracheostomia percutanea è stato effettuato utilizzando il kit per tracheostomia percutanea Ciaglia Blue Rhino (Cookâ) sotto visione broncoscopia.
La rilevazione delle complicanze legate all’assistenza respiratoria ovvero l’estubazione accidentale o la dislocazione dell’LMA si è basata sull’analisi della curva dell’end-tidal della CO2, variazioni della pressione delle vie aeree ed alterazione della saturazione arteriosa;
Analisi statistica
L’analisi dei tassi e delle proporzioni è stata effettuata mediante il test del Chi quadro, l’analisi delle medie entro gruppi è stata effettuata mediante il test della t di Student per campioni appaiati, mentre l’analisi delle medie tra gruppi è stata effettuata mediante il test della t di Student per campioni indipendenti con p<0.05%
Risultati
Gruppo L
Età media: 61.27±15.95.
Parametri preoperatori (media ± DS): pO2 99.5±12.5mmHg, pCO2 36.2±4.3, pH 7.37±0.03, HCO3 25.5± 2.4 mEq/l, SaO2 97± 3.8% , EtCO2 35±5.1 mm Hg, pressione arteriosa media 98.4±14.5 mmHg e frequenza cardiaca 76.42±12.56 bpm.(Tab 1-2,).
Parametri postoperatori ( media ± DS): pO2 95.4±14.5 mmHg, pCO2 40.2±2.4 mm Hg, pH 7.34±0.05, HCO3 26.1±2.2 mEq/l, SaO2 97%±3.8, EtCO2 38.9±4.5 mmHg, pressione arteriosa media 100.1±15.9 mmHg e frequenza cardiaca media 79.1±15.9 bpm .(Tab 1-2).
La durata media della preparazione del paziente e dell’intervento è stata di 8.45± 1.8 min
Si è verificato un caso ( 3,3%) di impossibilità alla ventilazione meccanica con LMA e conseguente intubazione orotracheale in un paziente con grave obesità, mentre non si sono verificate complicanze legate alla tecnica tracheostomica
Gruppo T.
Età media: 65.9±12.3.
Parametri preoperatori (media ± DS): pO2 98.4±15.2 mmHg, pCO2 37.1±5.1, pH 7.38±0.04, HCO3 26.5± 4.4 mEq/l, SaO2 98± 2.2% , EtCO2 35.5±4.9 mm Hg, pressione arteriosa media 95.3±15.1 mmHg e frequenza cardiaca 72.9±15.8 bpm.(Tab 3-4, ).
Parametri postoperatori (media ± DS): pO2 95.1±11,4 mmHg, pCO2 44.2±2.9 mm Hg, pH 7.31±0.02, HCO3 27.9±2 mEq/l, SaO2 97.8%±1.9, EtCO2 42.1 ±3.9 mmHg, pressione arteriosa media 99.4±11.2 mmHg e frequenza cardiaca 81.3±19.1 bpm.(Tab 3-4).
La durata media della preparazione del paziente e dell’intervento è stata di 9.8±1.4 min.
Tra le complicanze legate al tubo endotracheale si è verificato un caso (3.3%) di estubazione accidentale con immediato riposizionamento del tubo endotracheale.
L’analisi dei risultati evidenzia differenze statisticamente significative (p<0.05) in entrambi i gruppi, tra i valori di pH, pCO2 ed EtCO2 preoperatori e postoperatori, mentre il confronto dei dati tra i due gruppi evidenzia una differenza significativa (p<0,05) nella pCO2, nella ETCO2, nel pH postoperatori e nella durata dell’intervento ( Fig. 1,2,3).
Il confronto dei tassi di incidenza delle complicanze legate alla metodica di ventilazione non ha evidenziato differenze significative.
Discussione
La diffusione, sempre maggiore, delle varie tecniche di tracheostomia percutanea nelle Unità di Terapia Intensiva, ha spinto molti operatori a ricercare ,in corso di tale procedura,varie metodiche di gestione delle vie aeree, che ne facilitassero l’esecuzione e ne riducessero al minimo i rischi di complicanze.
Fino a qualche anno fa, l’utilizzo del tubo endotracheale ha rappresentato il “Gold standard” nella gestione delle vie aeree durante tracheostomia percutanea. Tale tecnica pur garantendo una buona protezione delle vie aeree ha presentato un’incidenza di complicanze, quali l’estubazione accidentale e la dislocazione, del tubo , di circa il 15% (13).. I risultati del presente studio, in accordo con risultati di altri studi evidenziano come l’utilizzo della maschera laringea, essendo un dispositivo sopraglottico, elimini completamente l’incidenza di complicanze legate alla presenza del tubo endotracheale (13-14). Inoltre il diametro interno del tubo della maschera laringea classica è maggiore rispetto al diametro interno di un tubo endotracheale,(10mm per LMA n.4 e 11.5mm per LMA n.5) ciò si traduce in una migliore ventilazione del paziente quando viene utilizzato il fibrobroncoscopio, con livelli di paCO2 e etCO2 intra e postoperatori significativamente inferiori rispetto ai valori ottenuti con l’utilizzo del tubo endotracheale.
Tuttavia l’uso della maschera laringea non protegge le vie aeree dal rischio di inalazione, pertanto è essenziale un’adeguata preparazione del paziente che preveda l’interruzione della nutrizione enterale almeno 6 ore prima della procedura, l’aspirazione del contenuto gastrico prima del posizionamento della maschera laringea stessa e la somministrazione di atropina 15 min. prima.
Nel presente studio si è utilizzata una maschera laringea n 4 per le donne con un volume di gonfiaggio massimo di 30 ml e una maschera n 5 per gli uomini con un volume massimo di gonfiaggio di 40ml, in accordo con le indicazioni del costruttore, ciò al fine di garantire le migliori condizioni di ventilazione, riducendo al minimo le probabilità di dislocazione e l’incidenza di complicanze legate all’insufflazione eccessiva di machere di diametro minore (13).
Conclusioni
L’utilizzo della maschera laringea è una valida alternativa al tubo endotracheale nella gestione delle vie aeree in corso di tracheostomia percutanea secondo Ciaglia. Tale tecnica infatti è in grado di garantire una migliore ventilazione ed ossigenazione del paziente durante la procedura : il diametro interno del tubo della maschera laringea è infatti maggiore del diametro interno del tubo endotracheale, particolare non tracurabile in grado di ridurre significativamente il rischio della flow-obstrution. Permette di eliminare le eventuali complicanze legate alla dislocazione accidentale del tubo endotracheale e/o lesioni del fibrobroncoscopio e facilita ,inoltre, un posizionamento immediato dello stesso riducendo significativamente i tempi operatori.
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