Lesioni toraciche: diagnostica per immagini – algoritmi.
A. Venditti – G. Passalacqua
U.O.C. di Radiologia – P.O. Avezzano
La maggior parte delle urgenze toraciche ricade nella grande categoria dei traumi; essi si distinguono in traumi aperti e traumi chiusi in base al meccanismo del danno: in quelli aperti c’è comunicazione tra interno ed esterno del torace, in quelli chiusi, la separazione tra i due spazi è conservata. La maggior parte dei traumi toracici avviene nella forma “chiusa”. L’utilizzo ottimale dell’imaging diagnostico dipende da tre fattori: 1) la conoscenza dei meccanismi dell’azione traumatica; 2) la conoscenza dei vantaggi e dei limiti della varie modalità diagnostiche a disposizione; 3) la familiarità da parte del radiologo con le manifestazioni cliniche e radiologiche conseguenti a traumi che coinvolgono il torace.
L’esame radiologico standard del torace ancora oggi è in genere l’indagine di prima istanza nella valutazione del paziente con trauma toracico esso è spesso l’unico esame radiologico eseguibile e comunque condiziona l’iter diagnostico successivo. Nella maggior parte dei casi viene eseguito in condizioni “difficili” a causa della scarsa collaborazione del paziente quasi sempre in proiezione AP e clinostatica. Nell’analisi dell’RX torace è consigliabile utilizzare uno schema che preveda nella prima fase la ricerca di segni radiologici espressione di condizioni cliniche di particolare gravità che mettono in pericolo la vita del paziente quali il PNX iperteso, l’emotorace massivo, l’alterazione dei profili mediastinici sospetto di rottura dell’aorta toracica oppure l’anomalo ingrandimento dell’immagine cardiaca indicativo di emopericardio. Nella seconda fase è opportuno valutare la presenza, la sede e l’eventuale malposizionamento della cannula endotracheale, del CVC, di tubi di drenaggio e di altri presidi terapeutici; successivamente si ricercheranno alterazioni traumatiche sia del contenente (strutture scheletriche, tessuti molli parietali) sia del contenuto (parenchima, pleura, vie aeree, mediastino e diaframma ). In questa fase è compito del radiologo porre l’indicazione ad ulteriori indagini diagnostiche quali la TC.
La TC non trova in genere indicazione nei traumi più lievi, è indicata spesso nei traumi di maggiore gravità al fine di risolvere dubbi diagnostici dell’RX tradizionale, di fornire una migliore valutazione dell’estensione delle lesioni oltre che identificare lesioni misconosciute all’esame radiografico ed inoltre in considerazione dell’elevata sensibilità (4-5 volte maggiore rispetto all’RX tradizionale) trova indicazione in tutti quei casi in cui si esegue la TC di altri distretti corporei sostituendo l’esame radiologico standard; particolarmente vantaggiosa è risultata la TC multistrato per la sua rapidità di esecuzione consentendo così da ridurre gli artefatti da movimento in pazienti che spesso non sono collaboranti. In genere l’utilizzo del mdc trova indicazione nella valutazione del mediastino vascolare.
L’esame ecografico ha uno scarso utilizzo e trova la sua indicazione per la rilevazione di versamenti pleurici (anche di modica entità), nel sospetto di lesioni traumatiche del diaframma e può servire come guida per una eventuale toracentesi.
L’RM trova indicazione quasi esclusivamente nella valutazione del plesso brachiale, in caso di frattura della clavicola e può essere utile nella valutazione delle lesioni diaframmatiche.
L’esame angiografico molto utile in passato nella valutazione delle lesioni vascolari arteriose e venose è stato in gran parte sostituito dalle tecniche di Angio-TC con apparecchiature multistrato.
In conclusione l’approccio diagnostico al paziente con trauma toracico si avvale particolarmente dell’uso dell’esame radiologico convenzionale seguito eventualmente dall’esame TC. La TC ha una accuratezza diagnostica superiore alla radiologia convenzionale ed è soprattutto utile nella valutazione del PNX e nella lacerazione del parenchima; non trova giustificazione nelle lesioni traumatiche della parete toracica perché esse in genere sono rilevabili all’RX tradizionale, fatta eccezione per le fratture vertebrali e dello sterno. La TC è inoltre superiore alla radiologica tradizionale nella diagnostica delle lesioni traumatiche del diaframma, utilizzando la tecnica spirale multistrato, grazie a ricostruzioni multiplanari.