La diagnostica per immagini nel trauma addominale: algoritmi.
A. Venditti – G. Passalacqua
L’avanzamento della tecnologia in campo diagnostico con l’avvento dell’ecografia ed in particolar modo della TC, ha consentito negli ultimi decenni una sensibile riduzione della mortalità in tutta la patologia traumatica.
L’utilizzo ottimale dell’imaging diagnostico dipende da tre fattori: 1) la conoscenza dei meccanismi dell’azione traumatica; 2) la conoscenza dei vantaggi e dei limiti della varie modalità diagnostiche a disposizione; 3) la familiarità da parte del radiologo con le manifestazioni cliniche e radiologiche conseguenti a traumi che coinvolgono l’addome.
L’introduzione di tecniche di indagine quali l’ecografia e ancor più la TC hanno consentito di “visualizzare” direttamente la lesione, studiarne la sede, l’estensione e le caratteristiche, stabilire la presenza di emoperitoneo. Un ruolo importante va riconosciuto alle tecniche rianimative che hanno reso possibile la valutazione diagnostica addominale in casi anche critici stabilizzando emodinamicamente i pazienti.
L’indagine di prima istanza è in genere l’esame ecografico al fine di identificare ed entro certi limiti quantificare la presenza di falde fluide in cavità peritoneale, attribuibili potenzialmente ad emoperitoneo; la diagnosi ecografica di lesione traumatica di organi parenchimatosi oppure la presenza di emoperitoneo o di entrambi, comporta il prosieguo dell’iter diagnostico con TC. Quest’ultima, inoltre, trova applicazione nei casi clinici dubbi in pazienti con esame ecografico negativo e nei casi in cui l’esame clinico non è realizzabile a causa di gravi traumatismi extra-addominali.
La TC è la metodica di imaging dotata di maggiore affidabilità, panoramicità, ripetibilità, nella ricerca di versamenti e nella valutazione di parenchimi, organi cavi, mesentere e vasi; essa inoltre fornisce migliori risultati nel riconoscere lesioni associate in altri visceri. L’utilizzo del mdc ev è necessario nel sospetto di lesioni vascolari e per meglio identificare lesioni parenchimali; l’utilizzo del mdc per os aiuta nell’identificazione di lesioni intestinali. L’utilizzo delle apparecchiature più moderne quali la TC spirale multistrato ha migliorato la qualità delle immagini, ha consentito la possibilità di ricostruzioni tridimensionali e soprattutto la riduzione del tempo d’esame (1-2 minuti comprese le ricostruzioni), condizione importate in pazienti non collaboranti e soprattutto in condizioni cliniche critiche.
La radiologia tradizionale non trova in genere utilizzo; può essere di aiuto nella valutazione di lesioni di visceri cavi (perforazione).
L’angiografia ha indicazione diagnostica nei sanguinamenti attivi per meglio determinarne la sede e la natura e soprattutto per pianificarne il successivo trattamento terapeutico (embolizzazione dei vasi arteriosi).
La RM ha un ruolo limitato sia per la scarsa accessibilità sia per le difficoltà tecniche ad eseguire l’esame nel paziente politraumatizzato (paziente non collaborante, lunghi tempi d’esecuzione, interferenza di dispositivi di monitoraggio con le proprietà magnetiche della macchina).
In conclusione l’esame ecografico è l’indagine di prima istanza, in quanto consente una rapida valutazione del paziente traumatizzato grazie all’elevata sensibilità che essa ha nella ricerca di emoperitoneo non ritardando ulteriori accertamenti diagnostici (TC) ed è soprattutto utile nei pazienti non traportabili e nel follow-up, la TC è tra tutte le metodiche diagnostiche quella che ha avuto maggiore influenza nella diagnosi e nella gestione dei traumi addominali, in particolare con l’introduzione delle apparecchiature con tecnologia spirale multistrato.