Il Doppler transcranico nella gestione del paziente con emorragia subaracnoidea
Frank Rasulo
La registrazione delle velocità del flusso ematici cerebrale attraverso il TCD in pazienti con recente ESA ha due obiettivi fondamentali: identificare i pazienti a rischio di sviluppare deficit ischemici tardivi e monitorare la risposta ai trattamenti applicati.
Oltre al danno diretto dovuto all’evento iniziale, una quota sostanziale della mortalità e della morbosità nei pazienti con ESA è dovuta all’insorgenza di vasospasmo, ad alterazioni dei meccanismi di autoregolazione cerebrovascolare e alla presenza di ipertensione endocranica.
Per una gestione ottimale dell’emorragia subaracnoidea, risulta quindi importante individuare l’insorgenza di queste complicanze prima che esse divengano clinicamente sintomatiche e successivamente seguirne l’andamento e la gravità nel tempo.
Il primo studio sulla diagnosi di vasospasmo attraverso il TCD è stato pubblicato nel 1984 da Aaslid il quale ha dimostrato una correlazione inversa fra le velocità del flusso ematico e la presenza di vasospasmo all’angiografia. Da allora sono stati pubblicati numerosi studi sull’argomento e sono stati proposti diversi cutt-off per identificare la presenza di vasospasmo nei principali vasi della base cranica. Nel 1998, Lindegaard ha proposto l’utilizzo di un indice, detto indice emisferico, per differenziare l’aumento di velocità nella arteria cerebrale media dovuto a vasospasmo da quello dovuto ad iperemia e nel 2002 Soustiel ha proposto un indice analogo per l’arteria basilare.
Non sempre il vasospasmo diagnosticato tramite TCD o tramite angiografia è clinicamente rilevante: è possibile che in questi casi la compromissione della perfusione cerebrale dovuta al vasospasmo sia in parte compensata dall’intervento dei meccanismi di autoregolazione cerebrovascolare. Diversi autori hanno sottolineato che questi meccanismi sono spesso alterati dopo ESA: il TCD consente di esaminarne l’integrità attraverso l’esecuzione di test specifici fra i quali ricordiamo il cuff-test proposto da Aaslid e il transient hyperemic response test proposto da Giller.
Per quanto riguarda l’insorgenza di ipertensione endocranica sono state proposte diverse formule per la stima non invasiva della pressione intracranica e recentemente è stato riproposto il concetto di pressione critica di chiusura che secondo numero autori consentirebbe una migliore definizione delle alterazioni della perfusione cerebrale che si osservano nei pazienti con patologia encefalica acuta.
Essendo un esame non invasivo, poco costoso, eseguibile al letto del paziente e facilmente ripetibile, il TCD rappresenta uno strumento importante nella gestione dei pazienti con ESA. Tuttavia non bisogna dimenticarne i limiti: in circa il 10% della popolazione non è possibile identificare una finestra acustica adeguata; inoltre il TCD consente di indagare solo la porzione prossimale dei vasi della base cranica e non permette quindi di evidenziare ne le alterazioni a carico dei segmenti più distali ne quelle a carico delle successive diramazioni.