Attualità terapeutiche nella sepsi
R.Oggion
Il trattamento della sepsi grave, nonostante il ruolo significativo dei mediatori infiammatori e dell’omeostasi nell’evoluzione della sepsi e della disfunzione d’organo, è rimasto lo stesso per più di 30 anni: l’esame del paziente e la sua stabilizzazione secondo l’ABC, la diagnosi ed il trattamento dell’infezione, il supporto delle funzioni vitali.Recenti evidenze (Rivers et al NEJM 2001,Bernard NEJM 2001, Van Den Berghe NEJM 2001, Critical Care Med 2003, Annane Jama 2001, Amato NEJM 2000,ARDSN NEJM 2001) sottolineano che il paziente debba essere trasferito in Terapia Intensiva, debba essere sottoposto a monitoraggio emodinamico invasivo (PA cruenta, PVC, PAP) ed a monitoraggio dell’ossigenazione tissutale (ScvO2, SvO2) ed indicano gli obiettivi da raggiungere nelle prime 6 ore ottimizzando la volemia con i fluidi e/o con farmaci vasoattivi debbano essere i seguenti:
- PVC: 8–12 mm Hg
- MAP ³ 65 mm Hg
- Diuresi ³ 0.5 mL kg/h
- Scvo2 o SvO2 ³ 70%
- Hct 30%
In presenza di ipoperfusione sepsi indotta (ipotensione,acidosi lattica) la rianimazione fluidica deve essere attuata con colloidi naturali o artificiali e/o con cristalloidi con la seguente modalità: “Challenge” in 30’ con 500–1000 ml cristalloidi o 300–500 ml colloidi, ripetendo il challenge sulla base della risposta e della tolleranza.Per quanto riguarda i farmaci vasoattivi sia la noradrenalina che la dopamina rappresentano il vasopressore iniziale di scelta durante la rianimazione fluidica o quando essa non è sufficiente.La dobutamina può essere impiegata nei pazienti con ridotta gitttata cardiaca e/o ScvO2/SvO2 < 70%.Durante le prime 6 ore va misurato il lattato, vanno prelevate le emocolture prima della somministrazione di antibiotici, gli antibiotici ad ampio spettro vanno somministrati entro 3 ore dall’ora documentata di ammissione, considerando i patterns di sensibilità dei micro-organismi a livello locale e dell’ospedale.Vi sono poi specifici interventi che dovrebbero essere attuati entro le prime 24 ore:
- La glicemia dovrebbe essere mantenuta < 150 mg/dl .
- La proteina C attivata ricombinante dovrebbe essere somministrata in caso di disfunzione d’organo (secondo linee-guida nazionali)
- Gli steroidi dovrebbero essere somministrati in caso di shock settico in trattamento con vasopressori .
- La ventilazione meccanica dovrebbe essere attuata adottando strategie protettive (pressioni di plateau < 30 cmH2O).